Tomasz Sajko - fizjoterapeuta, Sp. ZOZ Międzyrzec Podlaski

"Wpływ technik terapii manualnej na stawy miednicy w walce z pozornym skróceniem kończyn dolnych u dzieci w wieku 7-13 lat z różnymi zaburzeniami statyki"

Celem badania i przeprowadzonych zabiegów było wykazanie zależności pomiędzy rotacją kości miednicy względem siebie,  prowadzącej do nieprawidłowej pracy w stawie krzyżowo-biodrowym i biodrowo-krzyżowym, pozornego skrócenia jednej z kończyn dolnych, rotowania się poszczególnych kręgów a tworzeniem się pierwotnych i wtórnych bocznych skrzywień kręgosłupa.  Przeprowadzone zabiegi miały na celu przywrócenie prawidłowej postawy ciała badanych dzieci.
Praca obejmuje wyniki badań oraz zabiegów przeprowadzonej w moim gabinecie w okresie od marca 2001 r. do grudnia 2004 r.
Badaniami objęto grupę dzieci w wieku 7-13 lat. Są to dzieci mieszkające w mieście i gminie Międzyrzec Podlaski. W skład grupy badawczej wchodziło 28 dzieci, w tym 18 dziewczynek i 10 chłopców.

Do opracowania i podsumowania wyników badań użyto następujących kryteriów podziału:
- ze względu na płeć
- ze względu na wiek
- ze względu na zależność między pozornym skróceniem
  jednej kończyny dolnej a płcią.

W badanej grupie 64% stanowiły dziewczynki, 36% to chłopcy. (ryc.1)


Rycina 1. Podział grupy ze względu na płeć

 

Biorąc pod uwagę drugie z kryteriów podziału grupy czyli wiek badanego wyniki uzyskane przedstawiają się następująco:  Największą grupę stanowiły dzieci w wieku 7 oraz 11 lat (18 - 22 %).  Najmniej liczną grupą, bo tylko 7 % stanowiły 12-latki. Reszta grupy, czyli dzieci 8,  9,  10 i 13 letnie kształtowała się mniej więcej na tym samym poziomie (11 - 14%). (ryc.2.)

 

Rycina 2. Podział ze względu na wiek


Następnym kryterium,  które brano pod uwagę była zależność pomiędzy płcią badanych dzieci a różnicą w długości kończyn dolnych.  Wyniki uzyskane podczas tego badania świadczą, iż pozorne skrócenie kończyny dolnej w większości przypadków i to zarówno u dziewczynek jak i chłopców dotyczy lewej kończyny.
W grupie dziewczynek liczącej 18 osób problem ten dotyczył aż 10 z pośród nich (ryc.3.).

Rycina 3. Zależność długości LKD - dziewczynki

U chłopców sytuacja przedstawiała się podobnie.  Ponad 60 % przypadków dotyczy lewej kończyny. (ryc.4.).

Rycina 4. Zależność długości LKD - chłopcy

Podstawę uzyskanych wyników stanowiła karta badania dziecka,  którą aktualizowano przy każdorazowej wizycie dziecka w gabinecie.
Pierwszą część karty stanowi wywiad z rodzicami dziecka,  który zawiera takie informacje jak: dane osobowe dziecka,  przebieg ciąży i porodu,  rozwój noworodkowy, etapy pełzania, raczkowania,  siadania i chodzenia.

Dalsza część karty to zasadnicze badanie dziecka pod kątem postawy ciała w pozycji stojącej tyłem,  przodem oraz w leżeniu.  Pod uwagę brano linię barków, ustawienie łopatek, kąty talii, kolce biodrowe tylne górne,  wygląd klatki piersiowej, linię kolców biodrowych przednich górnych, ustawienie kolan, stóp,  pion od potylicy do szpary pośladkowej, krzywizny kręgosłupa oraz wielkość wału lędźwiowego i garbu żebrowego. W leżeniu na plecach badano długość kończyn dolnych, mierząc je od kolca biodrowego przedniego górnego do kostki zewnętrznej.  W pozycji tej badano również wrażliwość guzka łonowego i bolesność oraz napięcie wiązadła pachwinowego. (ryc. 5)

Rycina 5. Pierwsza strona Karty Badania Dziecka


Trzecią i ostatnią część karty stanowi badanie stawu biodrowego-krzyżowego i ustawienie talerzy biodrowych.  (ryc. 6).

Rycina 6. Druga strona Karty Badania Dziecka

Zawiera ona tzw. test kolców tj. test funkcji stawu krzyżowo-biodrowego. Badający stoi za stojącym pacjentem i odnajduje (palpacyjnie) kciukiem kolec biodrowy tylno-górny oraz na tej samej wysokości grzebień krzyżowy pośrodkowy (wyrostki kolczyste kręgów krzyżowych).Choremu poleca się unieść kończynę dolną w taki sposób, aby najdalej wysunąć do przodu staw kolanowy. W warunkach fizjologicznych przy nie zablokowanym stawie krzyżowo-biodrowym kość biodrowa opada po badanej stronie. Kolec biodrowy tylny górny przemieszcza się w wyniku tego ruchu od 0,5 do 2 cm w kierunku dystalnym. Przy bloku w stawie krzyżowo-biodrowym nie dochodzi do obniżania kolca, a niekiedy może on nawet ulec przemieszczeniu ku górze (kranialnie) z powodu pochylenia miednicy.
W tej samej pozycji tj. stojąc przeprowadzane jest również badanie położenia względem siebie kolców biodrowych przednich górnych oraz tylnych górnych.
Ostatnim z testów jest tzw. Objaw Derbolowsky'ego.  Ocenia się w nim poziom wysokości kostek przyśrodkowych w leżeniu na plecach i siadzie.  Terapeuta podczas tego testu staje od strony stóp pacjenta, leżącego w pozycji na plecach i ocenia kciukami poziom wysokości kostek względem siebie.  Pacjent wykonuje siad ze skłonem do przodu, przy czym badający pomaga przy wykonaniu siadu.  Jeżeli występuje zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego oraz zaburzenie ruchu między kością krzyżową i biodrową, kończyna dolna po tej stronie przy podnoszeniu staje się pozornie dłuższa; w pozycji leżącej pozornie krótsza lub długości obu kończyn ulegają wyrównaniu.
Na podstawie wyników badań dobierane były odpowiednie techniki terapii manualnej.

W zależności od potrzeb były to techniki mobilizacyjne lub mobilizacyjne z impulsem (manipulacyjne),  mające na celu odblokowanie wybranych stawów miednicy w celu doprowadzenia do wyrównania pozornej nierówności kończyn.  Najczęściej wykorzystywane były techniki terapii manualnej według Lewita i Kaltenborna.
W przeprowadzonych zabiegach wykorzystano min.:

• MOBILIZACJA DLA STAWU BIODROWO-KRZYŻOWEGO np.
- Prawa kość biodrowa znajduje się w przedniej rotacji. Ograniczona jest tylna rotacja. Pacjent leży na lewym boku z lewą kończyną dolną lekko zgiętą, prawą kończynę dolną zgiętą w stawie biodrowym i prawym udem ustawionym równolegle do podłoża opartym na prawym udzie terapeuty.  Stojąc od przodu terapeuta umieszcza prawą dłoń na kolcu biodrowym przednim górnym od strony brzusznej, a lewą dłoń na prawym guzie kulszowym od strony grzbietowej.  Zachowując równoległy układ przedramion terapeuta aplikuje jednoczesny nacisk dłoni na oba punkty przyłożenia powodując tylną rotację kości biodrowej.

- Lewa kość biodrowa znajduje się w tylnej rotacji. Ograniczona jest przednia rotacja lewej kości biodrowej.  Pacjent leży na prawym boku.  Stojąc z tyłu terapeuta umieszcza prawą dłoń około 5 cm. przednio do lewego kolca biodrowego tylnego górnego.  Lewą rękę chwyta lewą kończynę dolną pacjenta zgiętą w stawie kolanowym i rotuje udo do wewnątrz.  Pacjent stara się zgiąć kończynę w stawie biodrowym przeciw oporowi. Po rozluźnieniu terapeuta jednoczesną akcją obu rąk rotuje lewą kość biodrową do przodu.

• MOBILIZACJA Z IMPULSEM STAWU KRZYŻOWO-BIODROWEGO np.
- Kość krzyżowa znajduje się w pozycji tylnej torsji w prawo. Ograniczone są:  rotacja w lewo,  zgięcie boczne w prawo,  kiwanie przednie (zgięcie) prawej części podstawy kości krzyżowej.  Pacjent leży na plecach z rękami splecionymi na szyi. Terapeuta stojąc z lewej strony pacjenta przemieszcza jego miednicę w lewo (zgięcie boczne tułowia w prawo), następnie przekłada swoją prawą rękę pod prawym ramieniem pacjenta i opierając rękę na jego mostku kontroluje ruch tułowia.  Lewą rękę terapeuta układa na prawym kolcu biodrowym przednim górnym i stabilizuje miednicę.  Napięcie wstępne osiągane jest poprzez rotację tułowia w lewo.  Pchnięcie aplikowane jest poprzez prawe ramię terapeuty,  przy mocnej stabilizacji miednicy.

Wykonywanie wybranych technik terapii manualnej w obrębie obręczy biodrowej powoduje zniesienie wymuszonych napięć mięśniowych,  które wywoływały przykurczę mięśni i ścięgien,  rotację kręgów często przyczyniających się do powstawania wtórnych, bocznych skrzywień kręgosłupa.

Badania i korekcje zachodzących zmian przeprowadzane były w odstępach 3 miesięcznych.  Dzieci były objęte badaniami i terapią przez okres 1,5 roku.
W grupie badawczej poprawę uzyskano w 23 przypadkach, wyrównując pozorne skrócenie kończyny dolnej, zniesienie nierównowagi miednicy w poziomie,  częściową lub całkowitą likwidację  lędźwiowego wału mięśniowego,  piersiowego garbu żebrowego i przywrócenie prawidłowej postawy ciała.  (ryc. 7).

Rycina 7. Procentowe zestawienie terapii zakończonych powodzeniem i niepowodzeniem


W pięciu przypadkach pomimo przeprowadzonej terapii nie nastąpiła tak wyraźna poprawa jak u pozostałych dzieci.
Z karty badań i przeprowadzonych testów wynika, iż przebieg porodu, wady okołoporodowe i rozwój noworodkowy a także urazy stawów biodrowych podczas porodu np. nie leczona dysplazja stawu biodrowego są mocno skorelowane z wadami postawy u dzieci.
Dzięki wprowadzeniu w postępowaniu korekcji wad postawy elementów terapii manualnej w dużym stopniu można było przywrócić lub uzyskać poprawę prawidłowej postawy ciała objętych badaniem i korekcją dzieci. Zważywszy na dużą efektywność przeprowadzonych zabiegów należy propagować wykorzystanie terapii manualnej w postępowaniu korekcyjnym.